Próteses Penianas

Disfunção Erétil (DE) é uma condição  que afeta homens de todas as idades, sendo definida como a incapacidade persistente em obter e manter uma ereção suficiente, que permita uma atividade sexual satisfatória, causando um grande impacto em qualidade de vida e do casal. Resumindo, a DE é a incapacidade de obter e manter a rigidez peniana suficiente para promover o ato sexual.

A primeira linha de tratamento da DE é o uso de inibidores orais da Fosfodiesterase tipo 5 (I5PDE), como o Viagra®, Cialis® e o Levitra®. No entanto, cerca de 35% dos pacientes não respondem a essa terapia. Esses pacientes, possuem como alternativas de tratamento opções como: drogas de uso injetável, dispositivos à vácuo ou implante de prótese peniana.

O implante da prótese peniana é uma solução cirúrgica capaz de restaurar a função erétil na grande maioria dos casos de impotência sexual, independente de sua causa.

Definição

Prótese peniana é um dispositivo, de uso externo ou implantado, que substitui e/ou complementa a função dos corpos cavernosos (estruturas cilíndricas do interior do corpo do pênis que se enchem de sangue para promover a ereção), aumentando a rigidez peniana e simulando uma ereção.

Existem diversos modelos de próteses que podem ser utilizados para reestabelecimento da função sexual. A escolha do tipo varia de acordo com as expectativas, custos e disponibilidade de cada modelo. A prótese ideal é aquela capaz de mimetizar o mais próximo possível uma ereção natural, tanto em função quanto em aparência. Quando, em uso, ela deve promover um intercurso sexual satisfatório e deve ser resistente para tolerar diversas utilizações durante a toda a vida sexual do paciente. Quando não está em uso, a prótese peniana deve ser discreta, permanecendo imperceptível durante o estado flácido do pênis. Além disso, a prótese peniana não pode interferir na micção do paciente e em suas atividades diárias.

Por ser um dispositivo indicado para reestabelecer a atividade sexual, é importante que a prótese mantenha ou otimize a qualidade de vida do paciente. Outro fator importante para escolha da prótese é o de que a técnica cirúrgica utilizada para seu implante seja simples e com pouco tempo de recuperação.

História

Os relatos mais antigos do uso de um pênis artificial para fins médicos datam do século 16. Porém o primeiro relato de implante de dispositivo peniano para tratamento da Disfunção Erétil ocorreu em 1936, em que Nikolaj Bogoraz utilizou a cartilagem da costela humana para promover a rigidez peniana. Em 1948, Bergman, Howard e Barnes tentaram reproduzir essa técnica, com intercurso sexual satisfatório 4 meses após o implante. Porém, o uso de cartilagem de costela não era o ideal devido aos altos níveis de complicações infecciosas, tendência a curvatura peniana em até 18 meses e reabsorção do material pelo próprio organismo, resultando em um pênis curvo não funcional.

O primeiro relato do uso de material sintético como implante peniano ocorreu nos Estados Unidos por Scardino em 1950. A primeira publicação científica sobre uso de material sintético na recuperação da ereção foi atribuída a Godwinn e Scott em 1952, onde foram operados 5 pacientes em que foi implantada uma prótese rígida acrílica. O acrílico é um polímero sintético que tem como vantagens sua disponibilidade, ser inabsorvível e maleável, sendo capaz de se moldar em vários formatos.

No fim dos anos 60 e início da década de 70, o aprimoramento da técnica cirúrgica e o surgimento do silicone promoveram um avanço no uso das próteses penianas. A partir disso, foram desenvolvidos dois grupos distintos de próteses penianas: as próteses Maleáveis e as Infláveis.

Em 1973, foi descrita a primeira prótese peniana inflável. O dispositivo possuía 3 componentes: o reservatório, a bomba de acionamento (pump) e a prótese cilíndrica de silicone. A rigidez da prótese era adquirida através da passagem do líquido que estava no interior do reservatório para dentro dos tubos de silicone, por meio do acionamento do pump. Quando do término, aciona-se novamente o pump promovendo o retorno do liquido para dentro do reservatório, permitindo com que o pênis volte ao seu estado flácido. Esse mecanismo mimetiza, de forma mais natural, o mecanismo fisiológico da ereção. As primeiras versões de próteses infláveis apresentaram altos níveis de falhas, isso foi associado ao fato de o silicone utilizado apresentar pouca distensibilidade e durabilidade.

Em 1974, Small e Carrion desenvolveram o que seria o modelo precursor das próteses maleáveis que utilizamos hoje em dia. Nele temos, hastes de prata ou aço revestidas com camadas de silicone firme (promove a rigidez) e macio (promove a flexibilidade), aumentando a durabilidade e facilitando a penetração.

Imagem: Tamanhos diversos  das próteses de Small-Carrion

Com os anos, avanços na tecnologia promoveram uma melhora na qualidade das próteses infláveis existindo hoje duas empresas que dominam o mercado com seus produtos, a AMS e a Coloplast. Ambas produzem o que hoje há de melhor em relação as próteses penianas infláveis, possuindo modelos resistentes, de alta durabilidade, baixos índices de falha no mecanismo e infecção.

Indicações

As próteses penianas fazem parte da terceira linha de tratamento para pacientes com disfunção erétil. Sua indicação basicamente, se dá quando tratamentos de primeira e segunda linha como medicamentos orais (I5PDE) e injetáveis não surtem efeito ou são contraindicados.

Dentre os principais fatores que podem afetar os efeitos dessas medicações temos: Diabetes Mellitus, Doenças Cardiovasculares, Neuropatias, Lesões Nervosas (Fratura de coluna), Cirurgias Pélvicas e na Próstata.

Tipos de Próteses

Devido a busca por tratamentos efetivos para pacientes com disfunção erétil não responsiva a tratamento farmacológico foram desenvolvidos inúmeros tipos e modelos de próteses penianas. Dentre elas temos:

Rígidas

Foram os primeiros modelos a serem criados e atualmente não são mais comercializados. Inicialmente, eram produzidos a partir de cartilagem de costela humana porém devido aos altos índices de infecção local e reabsorção do material pelo organismo, esses modelos pararam de ser utilizados. Posteriormente, começaram a ser produzidos basicamente por cerâmica, porém não obtiveram taxas de satisfação tão expressivas.

Maleáveis ou Semi-Rígidas

Existem diversos fabricantes e modelos de próteses semi-rígidas. Ela é composta por uma haste de prata ou aço que é revestida por diferentes camadas de silicone de consistências variadas (macio e firme), promovendo a ela resistência suficiente para a penetração e elasticidade para moldá-la na posição em que o paciente desejar.

Esses modelos são produzidos em diversos tamanhos e diâmetros, podendo ser adaptados para cada paciente por meio de extensões que podem ser colocadas ou retiradas de acordo com o tamanho e calibre do pênis que está sendo operado. Se optado por esse modelo, o paciente receberá um par de hastes onde cada uma será posicionada no interior de cada corpo cavernoso.

As principais vantagens das próteses maleáveis são:

  • Baixa complexidade na técnica cirúrgica;
  • Baixo Custo;
  • Baixos índices de complicações;
  • Rigidez peniana satisfatória
  • Altas taxas de satisfação do paciente e sua parceira

Dentre as principais desvantagens desse modelo de prótese temos:

  • Dificuldade para ocultar o uso da prótese
  • Atrapalhar em futuros procedimentos urológicos com acesso via uretral

Articuladas

Este dispositivo é composto por um par de cilindros que são implantados cirurgicamente no pênis para produzir rigidez. Cada dispositivo é composto por dois cilindros e, em alguns casos, pode incluir extensores da ponta traseira para permitir aumentar o comprimento. Todos os componentes são feitos de materiais biocompatíveis que podem ser implantados no corpo humano.

Cada cilindro é composto por uma seção articulável de segmentos alternados de polietileno e titânio. Um cabo se estende através do centro dos segmentos articuláveis. Cada extremidade do cabo é conectada a uma mola de aço inoxidável revestida por um alojamento de titânio. Toda a superfície externa do cilindro é feita de silicone.

As principais vantagens das próteses articuladas são:

  • Baixa complexidade na técnica cirúrgica
  • Custo moderado
  • Baixos índices de complicações
  • Rigidez peniana satisfatória
  • Altas taxas de satisfação do paciente e da parceira
  • Menor evidência quando comparada com a semi-rígida tradicional

Dentre as desvantagens desse modelo temos:

  • Maior custo em relação as próteses semi-rígidas tradicionais.

Infláveis

São os modelos mais novos e complexos dentre as próteses penianas que existem no mercado. Dentro desse grupo existem próteses de 2 e 3 volumes, cada uma com suas particularidades.

Seguem os principais modelos disponíveis:

1) Prótese de dois Volumes: O modelo mais utilizado desse tipo de prótese é a Ambicor® da AMS (American Medical Systems). A Prótese Peniana AMS Ambicor® é um sistema fechado, repleto de fluido (solução salina fisiológica), que permite uma rigidez acima da média e uma flacidez parcial. É constituída de dois cilindros e um bulbo de bomba. O fluido é armazenado nos reservatórios na extremidade proximal dos cilindros quando em flacidez e preenche os cilindros quando ereção. Os cilindros são implantados lado a lado nos corpos cavernosos do pênis, enquanto que o bulbo da bomba é implantado na bolsa escrotal.

Vantagens

  • Controle voluntário da ereção;
  • Não apresenta rigidez constante tornando a sua ocultação mais fácil, além de evitar a aparência de um pênis “vazio” quando em flacidez;
  • Não requer incisões abdominais para o alojamento do seu reservatório;
  • Não necessita de conexões intra-operatórias

Limitações

  • Pacientes necessitam de um grau de destreza manual e mental para seu uso

2) Prótese de três volumes

Os modelos disponíveis são produzidos pela AMS e pela Coloplast. Essas próteses têm como característica sua expansão em diâmetro e também longitudinalmente no pênis, promovendo uma ereção de aspecto mais natural. Em todos os modelos é necessária a colocação da bomba no escroto, um reservatório abdominal e a necessidade de certa habilidade manual.

Para pacientes com alto risco de infecção (diabéticos e lesados medulares), existem modelos revestidos com antibiótico que tendem a diminuir tal complicação.

Esse modelo, diferentemente, dos outros exige do cirurgião experiência e habilidade tanto durante seu implante quanto na conexão de todo o sistema para que não haja problemas no processo de insuflação e esvaziamento.

Vantagens

  • Controle voluntário da ereção;
  • Não apresenta rigidez constante tornando a sua ocultação mais fácil, além de evitar a aparência de um pênis “vazio” quando em flacidez;
  • Ereção de aspecto mais natural com ganho de comprimento e volume

Desvantagens

  • Incisão abdominal para armazenamento do reservatório
  • Necessita de conexões intra-operatórias do mecanismo
  • Alto custo

Preparo Pré Operatório

Antibiótico Profilático, Raspagem de Pêlos e Limpeza Local

 Por ser uma cirurgia com potencial de contaminação a administração de antibiótico profilático está bem estabelecida e previne episódios de infecção. A administração é recomendada pelo menos 2 horas antes do início da cirurgia.

A raspagem de pêlos pubianos é recomendada apenas no momento do ato cirúrgico seguida de uma assepsia rigorosa e prolongada com produtos antisséptico em toda região do pênis e do períneo.

Sondagem Vesical de Demora

Esse procedimento consiste na passagem de um cateter de silicone pela uretra (canal por onde passa a urina) com o objetivo de facilitar sua identificação durante o ato cirúrgico, além de evitar episódios de retenção urinária pós operatória. Ele não é obrigatório, porém pode prevenir complicações.

Ato Cirúrgico

Anestesia

Independente da técnica e via de acesso utilizada, eu sempre recomendo aos pacientes o bloqueio peridural ou a raquianestesia. Se houver qualquer contraindicação para esses procedimentos a anestesia geral também pode ser utilizada. Essas modalidades são as ideais pois promovem maior conforto e analgesia para o paciente, além de maior tranquilidade ao cirurgião durante o ato operatório.

 Vias de Acesso

As vias de acesso mais utilizadas para o implante de próteses penianas são: Penoescrotal associada ou não a incisão abdominal (Maleável e Inflável) e Infrapúbica (Inflável).

Técnica Operatória

De modo geral, a técnica para inserção das próteses maleáveis e infláveis são idênticas, diferindo apenas na presença ou não de incisão abdominal em caso de próteses que apresentam reservatório.

Tempo para Uso e Recuperação

O tempo para liberação do uso da prótese peniana, seja ela maleável ou inflável gira em torno de 45 dias. Esse é o tempo mínimo exigido para que ocorra o processo de cicatrização ideal e para que não haja o risco de extrusão da próteses.

No caso das próteses infláveis, inicia-se seu funcionamento na primeira semana pós-operatória. Esse procedimento deve ser realizado pelo cirurgião e ser repetido três ou quatro vezes nas primeiras quatro semanas para evitar a formação de aderências e testar o mecanismo. Após a quarta semana, deve-se orientar o paciente de como manejar o dispositivo e liberá-lo para atividade sexual somente após 45 dias do implante.

Riscos associados a Cirurgia

Perda da capacidade de obter uma ereção latente

A implantação de uma prótese peniana pode prejudicar ou eliminar a sua capacidade natural de obter uma ereção. Se, por algum motivo, esta prótese precisar ser removida e uma outra prótese não puder ser implantada, você perderá a habilidade natural de obter ereções. Para manter a capacidade de ter ereções naturalmente, você precisa considerar outras alternativas de tratamento para a sua impotência sexual.

Encurtamento ou Curvatura

A implantação de uma prótese peniana pode provocar encurtamento, curvatura, ou formação de cicatrizes no pênis. A ereção protética pode ser diferente da ereção original e natural do paciente, podendo ser mais curta, menos firme, de menor diâmetro, e com sensações reduzidas.

Silicone 

A prótese é feita de vários materiais, incluindo elastômeros de silicone. Os elastômeros de silicone vêm sendo usado rotineiramente em dispositivos biomédicos por mais de quarenta anos.

A literatura científica inclui relatórios de efeitos adversos em alguns pacientes que possuem dispositivos de silicone implantados. Estes eventos adversos indicam reações semelhantes a alergias ou sintomas semelhantes aos produzidos pelo sistema auto-imune. (Em uma reação auto-imune, as células do corpo podem atacar alguns dos vários tecidos do próprio corpo por engano). Contudo, embora estas reações ou sintomas tenham sido observadas em alguns pacientes, não há nenhuma prova de que o elastômero de silicone os tenham causado.

Técnica cirúrgica

 As técnicas cirúrgicas são importantes para o sucesso da prótese peniana. Pode ocorrer um dimensionamento incorreto dos cilindros. O dimensionamento incorreto dos cilindros pode causar a migração ou erosão dos cilindros dentro do pênis. Pode, também, reduzir a vida dos cilindros.

Complicações

Infecção

 Como acontece com qualquer procedimento cirúrgico, existe o risco de uma infecção no pós operatório. Seu urologista tomará as medidas necessárias para reduzir essa probabilidade. Estas medidas podem incluir o uso de antibióticos para irrigar o local da cirurgia durante a operação, bem como uma terapia adequada de antibióticos antes e depois da cirurgia. Homens com diabetes, lesões na medula espinhal, feridas abertas, ou infecções existentes na pele na área da cirurgia, ou com infecções existentes no trato urinário podem ter um risco mais elevado de infecção associado à prótese.

Se a infecção não puder ser tratada com antibióticos, poderá ser necessário remover a prótese. Neste caso, talvez não seja possível implantar uma nova prótese. Além disso, uma infecção que requeira que o dispositivo seja removido também pode causar a formação de cicatrizes que podem dificultar a implantação de uma nova prótese.

Dor

Você pode sentir dor no pênis imediatamente depois da cirurgia e durante o período quando utilizar o dispositivo pela primeira vez. Foram relatados casos de dor crônica ou constante com a implantação de uma prótese peniana.

Se você sentir dor muito forte ou que dura mais tempo do que o esperado, isso pode ser um sintoma de alguma complicação médica. Isso pode requerer uma correção médica ou cirúrgica. Há alguns casos de pacientes que não sofreram nenhuma complicação médica conhecida e que decidiram retirar a prótese peniana devido a uma dor que nunca passava.

Erosão

 Se ocorrer alguma lesão nos tecidos adjacentes aos cilindros implantados, isso é chamado erosão. A erosão pode ser causada por uma infecção, pressão no tecido, dimensionamento incorreto, lesões nos tecidos e posicionamento incorreto dos cilindros. Os locais mais sujeitos à erosão causada pelos cilindros são: a glande (a ponta do pênis), a uretra (o canal que transporta a urina para fora do corpo) e a pele. No caso de uma erosão, o seu urologista deve avaliar e decidir se é possível corrigir o problema substituindo os cilindros ou se é necessário remover todo o dispositivo.

Migração ou Extrusão

 Migração é o movimento ou desalojamento dos cilindros dentro do espaço do corpo no qual eles foram originalmente implantados. Se um cilindro migrar, ele pode causar dor, complicações psicológicas ou médicas ou mal funcionamento do

dispositivo, sendo necessária uma correção cirúrgica. A migração dos cilindros pode ocorrer se os cilindros foram dimensionados incorretamente ou se eles não foram posicionados corretamente.

A extrusão é um tipo específico de migração que pode ocorrer quando a prótese se move para uma posição fora do corpo. A extrusão da prótese está normalmente associada à uma ferida aberta no local da incisão.

Advertência: A falha em obter uma avaliação e tratamento médicos oportunos para a erosão, migração ou extrusão pode resultar no agravamento da condição, infecção, perda de tecidos e/ou cirurgia.

 

Problemas Mecânicos

 Como qualquer outra prótese biomédica, o desgaste do produto (o uso do dispositivo durante um período de tempo) ou outros problemas mecânicos podem ocorrer e podem exigir uma cirurgia para corrigir o problema. Os problemas podem incluir dificuldade ou mudanças na habilidade de posicionar a prótese, danos na prótese que podem afetar a rigidez e fratura da prótese. O seu urologista avaliará estes problemas cuidadosamente e decidirá qual é o melhor tratamento.

Outras Complicações

  • Insatisfação do paciente
  • Reações adversas nos tecidos
  • Obstrução urinária
  • Migração de partículas de silicone
  • Sangramento pós-operatório
  • Hematomas (uma contusão, mancha preta e roxa)
  • Edema peniano (inchaço causado pelo acúmulo de fluidos nos tecidos do pênis
  • Necrose/gangrena peniana (morte de tecidos ou pele)
  • Perfuração do corpo cavernoso ou da uretra
  • Inabilidade de dilatar adequadamente o corpo cavernoso
  • Dimensionamento incorreto do implante

Rasgar ou romper o dispositivo durante a implantação

Conclusão

Como podemos avaliar, as próteses penianas são uma forma bastante prática e efetiva no reestabelecimento da vida sexual do homem. No entanto, sua indicação e colocação deve ser realizada por profissional especializado e experiente, capaz de conduzir casos comuns e casos que evoluíram com complicações. Portanto, antes de optar pela realização do procedimento certifique-se das reais indicações da cirurgia para você e se o profissional que o atende é capaz de lidar com todas as situações que ocorrerem.

Se você apresentar disfunção erétil e acredita que a colocação de prótese peniana é a melhor solução para você. Procure um médico especialista (Urologista) para solucionar suas dúvidas e conduzir o seu caso.